Upravljanje antibioticima vođeno biomarkerima kod sumnje na upalu pluća uzrokovanu respiratorom (VAPrapid2): randomizirano kontrolirano ispitivanje i evaluacija procesa.
The Lancet. Respiratory medicine
Sažetak istraživanja
Pozadina Upala pluća povezana sa ventilacijom je najčešća infekcija stečena na jedinici intenzivne nege (ICU), ali je tačna dijagnoza i dalje teška, što dovodi do prekomerne upotrebe antibiotika. Niske koncentracije IL-1β i IL-8 u tečnosti za bronhoalveolarno ispiranje potvrđene su kao efikasni markeri za isključivanje pneumonije povezane sa ventilatorom. Ispitivanje VAPrapid2 imalo je za cilj da utvrdi da li mjerenje tečnosti bronhoalveolarnog ispiranja IL-1β i IL-8 može efikasno i bezbedno poboljšati upravljanje antibioticima kod pacijenata sa klinički sumnjom na upalu pluća uzrokovanu respiratorom.
Metode VAPrapid2 je bila multicentrična, randomizirana kontrolirana studija na pacijentima koji su primljeni u 24 odjela intenzivne nege iz 17 bolničkih fondova Nacionalne zdravstvene službe širom Engleske, Škotske i Sjeverne Irske. Pacijenti su podvrgnuti skriningu za podobnost i uključeni ako su imali 18 godina ili više, intubirani i mehanički ventilirani najmanje 48 h, i ako su imali sumnju na upalu pluća povezanu s respiratorom. Pacijenti su nasumično raspoređeni (1:1) na preporuku antibiotika vođenu biomarkerima (interventna grupa) ili rutinsku upotrebu antibiotika (kontrolna grupa) koristeći web-baziranu uslugu randomizacije koju vodi Jedinica za klinička ispitivanja Newcastlea. Pacijenti su randomizirani korištenjem nasumično permutiranih blokova veličine četiri i šest i stratificirani prema mjestu, uz prikrivanje alokacije. Kliničari su bili maskirani za pacijente u početnom periodu dok nisu prijavljeni rezultati biomarkera. Bronhoalveolarno ispiranje je urađeno kod svih pacijenata, pri čemu su koncentracije IL-1β i IL-8 brzo određivane u tečnosti za bronhoalveolarno ispiranje od pacijenata randomiziranih u grupu za preporuku antibiotika zasnovanu na biomarkerima. Ako su koncentracije bile ispod prethodno potvrđene granice, kliničarima je savjetovano da je upala pluća povezana s respiratorom malo vjerojatna i da razmotre prestanak uzimanja antibiotika. Pacijenti u grupi koja je rutinski koristila antibiotike primala su antibiotike prema uobičajenoj praksi na mjestima. Mikrobiologija je rađena na tečnosti za bronhoalveolarnu lavažu kod svih pacijenata, a pneumonija povezana sa ventilatorom je potvrđena sa najmanje 10 4 jedinica koje formiraju kolonije po mL tečnosti za bronhoalveolarno ispiranje. Primarni ishod je bila raspodjela dana bez antibiotika u 7 dana nakon bronhoalveolarnog ispiranja. Podaci su analizirani na bazi namjere da se liječi, uz dodatnu analizu po protokolu koja je isključila pacijente nasumično raspoređene u interventnu grupu koji su propustili rutinsku upotrebu antibiotika zbog neuspjeha da daju adekvatan rezultat biomarkera. Ugrađena evaluacija procesa procijenila je faktore koji utiču na usvajanje suđenja, zapošljavanje i donošenje odluka. Ova studija je registrovana kod ISRCTN, ISRCTN65937227 i ClinicalTrials. gov, NCT01972425.
Nalazi Između 6. novembra 2013. i 13. septembra 2016. godine, 360 pacijenata je pregledano za uključivanje u studiju. 146 pacijenata nije odgovaralo, a ostalo je 214 koji su regrutovani u studiju. Četiri pacijenta su isključena prije randomizacije, što znači da je 210 pacijenata nasumično raspoređeno na preporuku antibiotika vođenu biomarkerima (n=104) ili rutinsku upotrebu antibiotika (n=106). Klinički tim je povukao jednog pacijenta u grupi preporuka vođenih biomarkerima prije bronhoskopije i tako je isključen iz analize namjere liječenja. Nismo pronašli značajnu razliku u primarnom ishodu distribucije dana bez antibiotika u 7 dana nakon bronhoalveolarnog ispiranja u analizi namjere liječenja (p=0,58). Bronhoalveolarno ispiranje je povezano sa malim i prolaznim povećanjem potreba za kiseonikom. Uspostavljena praksa propisivanja, nevoljkost za bronhoalveolarno ispiranje i ovisnost o lancu postupaka povezanih s ispitivanjem pojavili su se kao faktori koji su ometali procese ispitivanja.
Tumačenje Upotreba antibiotika i dalje je visoka kod pacijenata sa sumnjom na upalu pluća uzrokovanu respiratorom. Upravljanje antibioticima nije poboljšano brzim, visoko osjetljivim testom isključenja. Kultura propisivanja, a ne loš učinak testa, može objasniti ovaj nedostatak efekta. Finansiranje Ministarstva zdravlja Ujedinjenog Kraljevstva i Wellcome Trust.
Prikaži originalni naslov i sažetak na engleskom
Biomarker-guided antibiotic stewardship in suspected ventilator-associated pneumonia (VAPrapid2): a randomised controlled trial and process evaluation.
Background Ventilator-associated pneumonia is the most common intensive care unit (ICU)-acquired infection, yet accurate diagnosis remains difficult, leading to overuse of antibiotics. Low concentrations of IL-1β and IL-8 in bronchoalveolar lavage fluid have been validated as effective markers for exclusion of ventilator-associated pneumonia. The VAPrapid2 trial aimed to determine whether measurement of bronchoalveolar lavage fluid IL-1β and IL-8 could effectively and safely improve antibiotic stewardship in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia.
Methods VAPrapid2 was a multicentre, randomised controlled trial in patients admitted to 24 ICUs from 17 National Health Service hospital trusts across England, Scotland, and Northern Ireland. Patients were screened for eligibility and included if they were 18 years or older, intubated and mechanically ventilated for at least 48 h, and had suspected ventilator-associated pneumonia. Patients were randomly assigned (1:1) to biomarker-guided recommendation on antibiotics (intervention group) or routine use of antibiotics (control group) using a web-based randomisation service hosted by Newcastle Clinical Trials Unit. Patients were randomised using randomly permuted blocks of size four and six and stratified by site, with allocation concealment. Clinicians were masked to patient assignment for an initial period until biomarker results were reported. Bronchoalveolar lavage was done in all patients, with concentrations of IL-1β and IL-8 rapidly determined in bronchoalveolar lavage fluid from patients randomised to the biomarker-based antibiotic recommendation group. If concentrations were below a previously validated cutoff, clinicians were advised that ventilator-associated pneumonia was unlikely and to consider discontinuing antibiotics. Patients in the routine use of antibiotics group received antibiotics according to usual practice at sites. Microbiology was done on bronchoalveolar lavage fluid from all patients and ventilator-associated pneumonia was confirmed by at least 10 4 colony forming units per mL of bronchoalveolar lavage fluid. The primary outcome was the distribution of antibiotic-free days in the 7 days following bronchoalveolar lavage. Data were analysed on an intention-to-treat basis, with an additional per-protocol analysis that excluded patients randomly assigned to the intervention group who defaulted to routine use of antibiotics because of failure to return an adequate biomarker result. An embedded process evaluation assessed factors influencing trial adoption, recruitment, and decision making. This study is registered with ISRCTN, ISRCTN65937227, and ClinicalTrials.gov, NCT01972425.
Findings Between Nov 6, 2013, and Sept 13, 2016, 360 patients were screened for inclusion in the study. 146 patients were ineligible, leaving 214 who were recruited to the study. Four patients were excluded before randomisation, meaning that 210 patients were randomly assigned to biomarker-guided recommendation on antibiotics (n=104) or routine use of antibiotics (n=106). One patient in the biomarker-guided recommendation group was withdrawn by the clinical team before bronchoscopy and so was excluded from the intention-to-treat analysis. We found no significant difference in the primary outcome of the distribution of antibiotic-free days in the 7 days following bronchoalveolar lavage in the intention-to-treat analysis (p=0·58). Bronchoalveolar lavage was associated with a small and transient increase in oxygen requirements. Established prescribing practices, reluctance for bronchoalveolar lavage, and dependence on a chain of trial-related procedures emerged as factors that impaired trial processes.
Interpretation Antibiotic use remains high in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Antibiotic stewardship was not improved by a rapid, highly sensitive rule-out test. Prescribing culture, rather than poor test performance, might explain this absence of effect. Funding UK Department of Health and the Wellcome Trust.
Izvorni podaci
- DOI
- 10.1016/s2213-2600(19)30367-4
- PMID
- 31810865
- PMCID
- PMC7599318
- Provjereno
- 2026-07-26
Naslov i sažetak prevedeni su automatski i prijevod može sadržavati netačnosti ili neprecizne stručne izraze. Za sve detalje, citiranje i medicinsko tumačenje pregledajte originalnu englesku verziju članka. Ne donosite zdravstvene odluke samo na osnovu ovog prijevoda.
Pregledaj originalni članak na engleskom